Transfert de compte ordures ménagères

Je déménage au sein de l'Agglomération

J'ouvre mon nouveau compte ordures ménagères et je clôture mon ancien compte ordures ménagères

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Monsieur

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lieu de naissance

Nom du conjoint

Prénom du conjoint

* Téléphone Ex : 05 23 12 25 36 ou +33 6 14 68 95 14

Portable Ex : 05 23 12 25 36 ou +33 6 14 68 95 14

* Adresse mail nom@domaine.com

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* N° Client (indiqué sur les factures ou tout courrier)

* Vous étiez

Propriétaire

Locataire

* Votre date de départ jj/mm/aaaa

Si vous étiez propriétaire

* Votre maison est-elle

En vente

Vendue

Mise en location

Pièce justificative (acte de vente ou de mise en location) (Taille max. 8 Mo)

Si vous étiez locataire, coordonnées du propriétaire ou de l'agence qui gère le bien

Nom agence / propriétaire

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Commune

Téléphone Ex : 05 23 12 25 36 ou +33 6 14 68 95 14

Email nom@domaine.com

Etats des lieux sortant

Votre nouvelle adresse

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* C'est une nouvelle construction

Oui

Non

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Propriétaire

Locataire

* C'est votre résidence

Principale

Secondaire

* Nombre de personnes au foyer

* Votre date d'arrivée jj/mm/aaaa

Si Vous êtes propriétaire, acte notarial de vente

Si vous êtes locataire, état des lieu d'entrée

Si vous emménagez dans un lieu-dit sans numérotation, merci d’indiquer le nom de l’ancien occupant pour que nous puissions retrouver et compléter le dossier sans risque d'erreur.

Nom / Prénom de l’ancien occupant

Le test suivant nous permet de vérifier que vous êtes bien une personne et non un automate. Renseignez le résultat de cette opération (par exemple, pour 1 + 3, renseignez 4).

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